华法林的应用中作者：李沐梓来源：医学界心血管频道华法林为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用临床上对于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、。
作者：李沐梓
来源：医学界心血管频道
华法林为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。临床上对于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和减少心腔内血栓形成等情况均需长期服用华法林进行抗凝治疗[1]。由于华法林自身的作用特点及潜在的出血风险，若不定期监测国际标准化比值（INR）并及时调整剂量，则会大大增加出血风险。临床上应对患者实施全程的监护，并对出血和血栓风险、是否再次启用抗凝药物进行充分评估。
1、华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素
华法林起效慢，服后抗凝作用出现较慢，主要是由于：
（1）华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ无影响，必须等上述因子在体内相对耗竭后才能发挥抗凝效应；
（2）华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子Ⅱ明显下降，而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期为72 h，故口服华法林真正起到抗凝作用至少需要3d，抗凝的最大效应时间为3-4 d，抗血栓形成的最大效应时间为6 d。
因此，对于急需抗凝者应优先联合选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时，其疗效于给药5-7 d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5-7 d 直至国际标准化比值（INR）控制在目标范围内2 d 以上，才可停用肝素，继以华法林维持治疗。
2、华法林所致的出血和INR
应用华法林过量易致出血[2]应监测 INR，INR＞4时出血危险性增加，INR＞5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR 超范围，高危出血倾向，应将华法林减量或停服，监测 INR 降至目标范围再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将INR 在24 h内降至正常，可口服维生素K1 1-2.5 mg。紧急纠正应缓慢静脉滴注维生素K1 5-10 mg (＞30 min，静脉滴注后恢复凝血功能需4 h ) 。当有严重出血或 INR 高于20时，可应用维生素 K1 10 mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静脉滴注。当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。
华法林在治疗初期应每日监测INR，稳定至少2 d后可每周2-3 次至第4周。研究表明，华法林在治疗开始的6-12周内出血的发生率最高，最好每周查1次[3]。
3、规避缩短华法林作用时间的联合用药
许多药物可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。
主要包括：抗菌药物，如双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、甲硝唑、磺胺；抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥；抗肿瘤药，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤；催眠药，如水合氯醛、氯氮卓、地西泮；糖皮质激素；利尿剂，如氯噻酮、螺内酯；非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛；抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑；抑酸药，如西咪替丁、雷尼替丁、硫糖铝；其他，如别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素 K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素 C、曲唑酮等。
4、稳定摄食富含维生素 K 的蔬菜
华法林作为维生素K拮抗剂，在治疗期间进食富含维生素 K的果蔬应尽量稳定，主要来源为绿色菜叶，如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻、海带、豆奶、豆腐、菠菜、芹菜、卷心菜、芦笋、莴苣、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、油菜籽油、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、柑榄油、黄豆、开心果等，长期服用可产生并发症。
此外，应用磺达肝癸钠也应规避部分蔬菜和中药饮片，不宜服用益母草、甘草、猫爪草、葫芦巴、生姜、茴香、丹参、蒲公英、银杏叶、当归、黄芩、芹菜、紫云英、辣椒素、金鸡钠等。
5、规避华法林的禁忌证
严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用；于近日择期手术和术后3 d及行脑、脊柱和眼科手术者禁用；对于维生素K严重缺乏者，可及时停药[4]；华法林易通过胎盘屏障，可致畸胎，导致流产和死胎率高达 16% ，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”，妊晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎，对先兆流产、妊娠期妇女禁用[5]。
参考文献：
[1]HIRSH J，FUSTER V，ANSELL J，et al．American Heart As-sociation / American College of Cardiology Foundation guideto warfarin therapy［J］． J Am Coll Cardiol，2003,41(9):1633-1652.
[2]Seto AC,Kenyon K,Wittkowsky AK.Discrepancies in identification ofmajor bleeding events in patients taking warfarin[J].Pharmacotherapy,2008,28(9):1 098.
[3]Clark NP，Witt DM,Delate T,et al.Thromboembolic consequences ofsubtherapeutic anticoagulation in patients stabilized on warfarin therapy:the low INR study[J].Pharmacotherapy，2008，28(8):960.
[4]张石革.药学监护常见问题解答[M].北京:化学工业出版社,2010:50.
[5]中国国家处方集编委会.中�
