腹部检查发现上腹部压痛，反跳痛并伴有肌卫。随后进行腹腔镜阑尾切除术，病理证实为急性阑尾炎。术后患者恢复良好无并发症发生。本例患者最初怀疑血乳酸水平升高导致疑急性肠系膜缺血，腹部CT检查意外发现肠旋转不良和急性阑尾炎。急性阑尾炎的临床表现因潜在的肠旋转不良发生改变时可导致诊断和治疗延误，在这种情况下，CT检查可以提供及时的诊断，也能为外科医生确定手术入路提供指导。
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01 病例资料
患者男性，51岁。既往体健。主因隐匿性脐上部疼痛一天就诊。患者腹痛逐渐加重，最初位于脐上部，随后转移并局限于上腹部。腹痛与恶心、呕吐和食欲不振相关，无泌尿系和其他胃肠道症状。
患者入院时体温37.2℃，心律95次/min，呼吸17次/min，血压115/80mmHg。腹部检查发现上腹部压痛，反跳痛并伴有肌卫。
实验室检查结果显示，白细胞5.6×109/L，中性粒细胞占比88%，血乳酸水平为2.9 mmol/L，血清淀粉酶和脂肪酶水平正常。心电图和腹部X线检查未见异常。
腹部CT血管造影检查主动脉和肠系膜血管未见异常，排除肠系膜缺血可能。但肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉关系（SMV）相反，偶然发现不完全肠旋转不良。右侧十二指肠空肠连接，小肠的主要部分也在右侧，盲肠位于脐上区中线，阑尾增厚且周围存在炎性改变（图1，2）。
（图1 腹部增强CT扫描）
（图2 腹部增强CT扫描冠状位重建）
依据上述影像学检查结果，该患者诊断为不完全性肠旋转不良伴急性阑尾炎。随后进行腹腔镜阑尾切除术，病理证实为急性阑尾炎。术后患者恢复良好无并发症发生。
02 分析讨论
急性阑尾炎通常表现为脐周疼痛并向右下腹转移，局部疼痛与腹膜刺激一致，疼痛多在24h内加剧其他伴随症状包括发热、恶心、呕吐、食欲不振等。体格检查中患者常有右下腹压痛、反跳痛、肌紧张以及腰大肌试验阳性。CT检查的诊断标准包括阑尾肿胀( 直径 ＞ 6 mm) 、脂肪条纹、局灶性盲肠顶端增厚、淋巴结肿大、存在阑尾结石、脓肿、近端阑尾管腔结肠造影切断征( 箭头征) 和近端阑尾结石与盲肠管腔造影分离( 盲肠指征) 。
急性阑尾炎上述典型表现约在50%的患者中能看到，但患者因阑尾位置异常而出现急性阑尾炎的非典型表现时，会导致漏诊或诊断延迟。导致阑尾位置异常的原因之一是肠旋转不良，肠旋转不良属于先天性发育异常，是由于是胚胎期中肠旋转过程发生异常导致肠管位置异常，这在成人中比较罕见。上腹部疼痛的鉴别诊断包括但不限于胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、急性肠系膜缺血、SMA综合征以及急性下壁心肌梗死等。本例患者最初怀疑血乳酸水平升高导致疑急性肠系膜缺血，腹部CT检查意外发现肠旋转不良和急性阑尾炎。
小肠在胎儿发育过程中无法完成其旋转和固定的生理过程，被称为肠旋转不良。肠道可分为前肠、中肠和后肠，肠旋转主要涉及中肠，80%的中肠旋转不良病例发生在出生后1个月内，仅极少数病例在成年期被诊断且通常无症状。区分肠旋转不量和完全性内脏逆位非常重要，超过2/3的左侧阑尾炎是由于内脏完全逆位，而不是肠旋转不良。急性阑尾炎的手术治疗方法有开腹手术或腹腔镜手术，关于肠旋转不良的类型和盲肠的位置，CT检查结果有助于外科医生确定最佳手术入路。
急性阑尾炎的临床表现因潜在的肠旋转不良发生改变时可导致诊断和治疗延误，在这种情况下，CT检查可以提供及时的诊断，也能为外科医生确定手术入路提供指导。在不典型部位阑尾炎腹痛的患者中，特别是白细胞增多和炎性标记物升高时，应考虑使用低阈值要求进行CT扫描。
参考资料：
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