最近的小刘医生比较郁闷！虽然可爱的主任一向如此渊博，这样查房模式毫不意外。于是，查房结束，小刘医生再次进行了深刻的自我反省和深度学习。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。小刘医生虽然上班不久，可能送走的患者也不少了。虽然这不是HAP的主要因素，但也是不可忽略的因素之一。
最近的小刘医生比较郁闷！
作为一名新手重症医生，主管的一名患者因为住ICU时间比较久，再加上患者本身基础疾病较多，免疫力极差，于是从院内获得性肺炎，迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭。
主任查房的时候，围绕患者的病情，再次展开了一贯的教学查房模式，口里英文缩写一个又一个狂飙：HAP、ARDS、CRE、MRSA……。虽然可爱的主任一向如此渊博，这样查房模式毫不意外。虽然已经再次查阅了相关资料，可是听在本来因为感冒脑袋就有点不太好使，再加上刚上了一个“白 黑”的重症新兵小刘医生耳朵里，一下子还是有那么一点点懵逼。
于是，查房结束，小刘医生再次进行了深刻的自我反省和深度学习。
所以，如果你也是一名新手住院医生，暂时还没有对上述内容进行过深刻的学习和了解，在主任查房的时候，睁着无辜的大眼睛不知如果应答的时候，请一起来看一看吧小刘医生都学到了那些内容吧！
首先，我们看一看主任口中所说的那些高大上的内容，到底都是什么意思，顺便就把疾病讲一讲。
HAP：hospital acquired pneumonia的缩写，（敲黑板，不会念得自己去有道词典读一读，特别是最后一个单词），中文解释，医院获得性肺炎。这个很好理解吧，是指患入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的肺炎。主要常见于那些原因呢，那可多了，因为导致肺炎的微生物种类太多了，包括细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等等，同学，你的五个手指头还够用吗？怪不得关键时刻总是记不全呢！
ARDS: acute respiratory distress syndrome的缩写，简单的来说就是，由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。患者低氧血症了，会有那些表现呢，如果主任此刻一脸期待地看着你，请回答下面一段话：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。好长呀，作为重症新手的你，确定能记得住？废话，记得住，我不就当主任了吗？就知道你会这样说！那咋办？想想你家买的鱼，被你拿出来放在案板上的时候吧！你的患者此刻就是这种感觉了，就说你急不急吧，所以不管记不记得住，我话就放在这里了，慢慢记吧!重要的是，此时此刻，你的患者急需你的帮助，不管主任在不在，紧急完善血气分析、计算氧合指数、完善肺部影像学检查，根据以下标准：①轻度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，轻度ARDS组中可能采用无创通气；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。判断危重程度，还是非常重要的。此时，该采取哪种方式给患者通气，还是应该做到心中有数的。
接下来，我们看看病因吧！
HAP的病因说起来可能五个手指头也说不过来，可是懵逼的你如果回答细菌感染，那正确率就高达90%以上。为什么住重症的患者容易患HAP呢？这说起来原因就多了。出于科学的严谨性，我们就列个一、二、三出来吧！
1、 口咽部病原菌的定植和繁殖。重症的患者很多都会有过短期插管或者拔管困难的经历。开动你的小脑筋，想象插管以后的气道，口腔的病原菌很容易在这个过程中进入下气道，同时可能会有大量病原菌在气囊周围聚集。此时如果患者很不幸，胃肠道功能障碍，再来点反流，小肠致病菌逆行。哎呀妈呀，如果有密集恐惧症，此刻都不敢想象。患者气道就像暴露在一群豺狼虎豹口中的一块肥肉，不被吞噬才奇怪了。
2、 吸入被污染的气溶胶与直接接种：Health Care Associated Pneumonia，HCAP，医疗机构相关性肺炎。ICU，重症监护室，普通人在电视里都能经常听到的名词，和死亡密切相关。小刘医生虽然上班不久，可能送走的患者也不少了。此走非彼走，没错，就是此刻想到的那个意思，去了另一个世界。这里很多患者死于重症的感染，虽然可能高大上的消毒措施被护士长轮番上阵使用，人力有穷尽啊！虽然这不是HAP的主要因素，但也是不可忽略的因素之一。
3、 血源性感染播散和胃肠道细菌移位：不常见，但是不可不知道，找不到常见原因的时候，不妨想一想，患者是不是存在疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等可能造成脓毒败血症从而形成继发性肺炎。
上面是发病因素，但是为什么有的人患有HAP，有的就没有呢？当然是和患者关系密切喽！
本来嘛，世上本无事，庸人自扰之。
细菌:我也很无辜，我也在别人身上寄生了呀，虽知道咋一不小心你就肺炎了，明明是你自己不够好！
患者一把辛酸泪：到底是我哪里不够好?
小刘医生：别哭别哭，我来帮你看看你哪里不够好！
1、 基础疾病的严重程度：心肝脾肺肾，你自己看看吧，还说自己哪里不够好，看看你这肝脏，硬化了，看看你这心脏，心衰了，看看你这肾脏，就差要上透析了，看看你这脾脏，哎呀，脾脏不见了，啥时候都已经切除了，真的是你不够好！
2、 是否手术：刚做完开腹手术，什么？胸也开了？如此危急存亡的时刻，细菌来添乱，可不是一不小心就战败了吗？
3、 是否接受过抗生素：抗生素盛行的年代，作为ICU的一名住院患者，如果没用过抗生素，小刘医生表示深深的崇拜！
4、 是否行气管插管(VAP：ventilator-associated pneumoniae呼吸机相关性肺炎)：气管插管，除了麻醉医生，就是重症和急诊的医生最需要掌握了，为啥是生存必备技能，需求决定市场，因为患者需要呗！气管插管，很多重症患者需要，你，学会了吗？
说了这么多，到底是那些细菌在作怪呢？
普通细菌不说，敏感细菌不讲，为啥呢？因为主任都不屑于给小刘医生讲，都敏感了，一般抗生素就杀死了，患者的肺炎很快好转，都不会给主任查房发挥的机会！此处只讲MDRO、XDRO和PDRO，废话少说，先上概念！
MDRO：Multiple Drug Resistant Organism，对三类或三类以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物同时耐药（每类中一种或一种以上）的细菌。
XDRO：Extensive Drug Resistant Organism，指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
PDRO：Pan-Drug Resistant Organism，是指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药的细菌。
那么常见的细菌有哪些呢？又是一串英文缩写，哎呀，小刘医生这个脑子呀，辛苦了，跟着小刘医生学了医，又干了重症，没钱喝补脑液，天天高大上的名词要记得不少。
MRSA：Methicillin-resistant Staphylococcus aureu，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
VRE：Vancomycin-resistant Enterococcus，耐万古霉素肠球菌
CRE：Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae bacteria，耐碳青霉烯肠杆菌科细菌
CR-AB：Carbanpenem-resistant Acinetobacter baumannii，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌
MDR-PA: Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，多重耐药铜绿假单胞菌
MDR-TB: Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis，多重耐药结核分枝杆菌
ESBLs：Extra broad spectrum β-lactamase producing bacteria，产超广谱 β-内酰胺酶细菌
大致说完了，累死小刘医生了，又长又拗口的单词，下次主任提问估计最多能把缩写说出来，没办法，小刘医生脑细胞不够用啊。
至于怎么治疗呢，主任说啦，痰培养结果出来了，谁都会用药，结果没出来之前，稳、准、狠才是高手，小刘医生明明是个新手，哪敢谈高手的话题，所以见好就收，这也是作为重症医生的重要理念之一，治疗见好就收，不然很可能HAP就来了，所以，重症可不是生命的保险箱，劝君能走莫要留。
哦，对了，此处的走，是恭喜你病情好转，转出重症的意思，“莫要黑到了！”
