冗余征强烈提示椎管狭窄的责任节段,减压术后冗余征往往会消失，也是术后评价椎管狭窄解除的一个征象。图3左图为术前影像，沉降征阳性；右图为减压术后，沉降征为阴性，提示椎管狭窄解除。3硬膜外脂肪增多症也叫硬膜外脂肪瘤病，是椎管内硬膜外脂肪过度积聚，压迫马尾神经或神经根所致。6游离髓核游离髓核易被误诊为肿瘤，在MRI上和髓核信号相同，增强MRI可见中央的髓核组织不强化，周围包裹的肉芽组织被强化，表现为环形强化。
1. 当仅有腰椎MRI时，对脊柱医生会是个挑战，阅片要更加认真仔细；
2. 除了常规征象，需要注意：冗余征、沉降征、脂肪增多征、关节突囊肿、小关节积液、极外侧突出和游离髓核；
3. 详细的病史、仔细的查体、完善的影像学资料是能够提高诊疗效果。
病史、体征和影像资料在腰椎疾病的诊断中同样重要。相似的症状，片子可能千差万别；相似的片子，症状可能相去甚远。理想情况是患者本人带着X线、CT和MRI前来就诊。但经常遇到只有口述症状和一组腰椎MRI的情况。这时如何在仅有的MRI上获取更多隐匿的信息和征象，如：冗余征、沉降征、关节突囊肿、极外侧突出等。结合文献对腰椎MRI上易被忽略的七个征象进行小结，希望对您有所帮助。
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腰椎蛛网膜下腔内出现增长、增粗、迂曲的神经根，称为冗余征。如下图，三角所示为狭窄处，箭头所示为神经根冗余，其原因与椎管狭窄有密切关节。冗余的尾端往往是椎管狭窄处，如图2所示。椎管内情况如图3所示，左侧为正常的马尾神经排列，右侧为冗余的神经排列紊乱。冗余征强烈提示椎管狭窄的责任节段,减压术后冗余征往往会消失，也是术后评价椎管狭窄解除的一个征象。
2
神经根沉降征
正常情况下马尾神经应该沉降在硬膜内背侧，此时为沉降征阴性（左图），若马尾神经在硬膜内均匀悬浮或分散，大量超过水平中线，为阳性（右图）。此时往往提示椎管狭窄，常与冗余征相伴出现。图3左图为术前影像，沉降征阳性；右图为减压术后，沉降征为阴性，提示椎管狭窄解除。
3
硬膜外脂肪增多症
也叫硬膜外脂肪瘤病，是椎管内硬膜外脂肪过度积聚，压迫马尾神经或神经根所致。如图1所示，AB为典型硬膜外脂肪增多症患者，CD为常规腰椎管狭窄症，可见矢状面冗余征，轴位片可见黄韧带增厚。图2为多节段硬膜外脂肪增多症。
4
关节突关节积液
腰椎不稳时，在站立位时（X线片）椎体向前滑移，小关节间隙变窄；在仰卧位时（MRI片）椎体复位，造成腰椎小关节的关节间隙增大，关节内T2像高信号，为关节积液。有学者探讨了腰椎不稳和小关节积液量的关系，认为具有相关性，也就是说关节积液对腰椎不稳具有较高的提示价值。
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关节突囊肿
囊肿起自关节突关节，常与腰椎不稳有关，囊肿可突入椎管内，压迫硬膜和/神经根引起症状。因成分不同分为滑膜囊肿和腱鞘囊肿，因囊内滑液的多少和囊壁的厚薄在MRI上表现略有不同，如下图1、2。
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游离髓核
游离髓核易被误诊为肿瘤，在MRI上和髓核信号相同，增强MRI可见中央的髓核组织不强化，周围包裹的肉芽组织被强化，表现为环形强化。游离髓核不仅可以在硬膜的腹侧，也可以在硬膜的背侧，见下图2。
7
椎间孔和极外侧椎间盘突出
椎管内的椎间盘突出不易漏诊，但椎间孔和极外侧椎间盘突出易漏诊。最大的迷惑是椎管内硬膜形态良好，没有明显受压迹象。在轴位像上椎间孔及外侧，可见突出髓核，因轴位像突出髓核和正常椎间盘信号对比不明显，易漏诊。注意矢状面MRI上椎间孔处是否受压。极外侧椎间盘突出压迫出口根，如下图。
除了上述征象，腰椎MRI常规阅片需要注意：脊柱序列，终板信号，椎间盘信号、高度和突出，椎管狭窄程度，韧带厚薄和信号，肌肉纹理和脂肪化情况等等。当然，单一MRI阅片是往往是不够的，详细的询问病史、治疗经过和治疗效果，仔细全面的体格检查、完善的影像学资料，这些结合起来综合评估，会提高诊断的准确性和治疗的效果。愿每位患者都得到恰当的治疗，愿每名医生对诊断和治疗不留遗憾。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
参考文献
1. Cressman M R, Pawl R P. Serpentine Myelographic Defect Caused by a Redundant Nerve Root: Case Report[J]. Journal of Neurosurgery, 1968, 28(4): 391-393.
2. Barz C, Melloh M, Staub L P, et al. Reversibility of nerve root sedimentation sign in lumbar spinal stenosis patients after decompression surgery[J]. European Spine Journal, 2017, 26(10): 2573-2580.
3. Fujita N, Ishihara S, Michikawa T, et al. Negative impact of spinal epidural lipomatosis on the surgical outcome of posterior lumbar spinous-splitting decompression surgery: a multicenter retrospective study.[J]. The Spine Journal, 2019, 19(12): 1977-1985.
4. Lattig F, Fekete T F, Grob D, et al. Lumbar facet joint effusion in MRI: a sign of instability in degenerative spondylolisthesis?[J]. European Spine Journal, 2012, 21(2): 276-281.
5 .Boody B S, Savage J W. Evaluation and Treatment of Lumbar Facet Cysts.[J]. Journal of The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2016, 24(12): 829-842.
6.Dosoglu M, Is M, Gezen F, et al. Posterior epidural migration of a lumbar disc fragment causing cauda equina syndrome: Case report and review of the relevant literature[J]. European Spine Journal, 2001, 10(4): 348-351.
7. Foley K T, Smith M M, Rampersaud Y R, et al. Microendoscopic approach to far-lateral lumbar disc herniation[J]. Neurosurgical Focus, 1999, 7(5).
8. Yoshimoto M, Iwase T, Takebayashi T, et al. Microendoscopic Discectomy for Far Lateral Lumbar Disk Herniation: Less Surgical Invasiveness and Minimum 2-Year Follow-Up Results[J]. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 2014, 27(1).
作者简介
毛克政，河南省人民医院脊柱脊髓外科主治医师。毕业于解放军医学院301医院。专注于脊柱疾病的诊断和治疗。任中华医学会骨科学分会微创外科学组青年委员。参与完成国家自然基金2项。发表SCI论文2篇，中华系列杂志论文2篇，其它论文数篇。获河南省中医药科学技术成果一等奖1项，郑州市科技进步二等奖1项。
来源： 脊柱文献速递
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