患者出现复发性失语对于有血管危险因素的患者出现复发性失语、头痛和意识改变，该如何诊断和鉴别诊断？近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例73岁老年男性出现复发性失语、头痛和意识模糊，一起看看其临床推理过程吧医脉。
混合性失语4天现病史?对于有血管危险因素的患者出现复发性失语、头痛和意识改变，该如何诊断和鉴别诊断？，下面我们就来聊聊关于混合性失语4天现病史?接下来我们就一起去了解一下吧!
混合性失语4天现病史
对于有血管危险因素的患者出现复发性失语、头痛和意识改变，该如何诊断和鉴别诊断？
近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例73岁老年男性出现复发性失语、头痛和意识模糊，一起看看其临床推理过程吧。
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73岁男性出现复发性失语、头痛和意识模糊
患者为73岁男性，因“突发右侧无力、失语和轻度头痛”就诊。既往阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、糖尿病和血脂异常病史并接受相应处理和阿司匹林一级预防。血液检查、头部CT和血管成像均正常。头颅MRI显示左侧颞叶T2高信号病灶，无增强，无弥散受限；此外还有多处微出血病灶（图1a-b）。症状在24小时内消失，为此患者加用氯吡格雷并出院。三周后，患者再次出现失语和右侧无力，数小时内缓解，但患者为此于次日再次住院。患者述一直有头痛，家人述其过去一个月认知逐渐下降。血液复查和血沉均正常。复查头颅MRI显示微出血和浅表铁沉积、左颞叶皮层下病灶恶化、弥漫性软脑膜增强。
图1 淀粉样蛋白β相关血管炎的MRI特征。（A）Flair显示左颞叶高信号改变（箭头）。（B）Swi显示微出血和浅表性铁沉积（箭头）。（C）6个月后T2 Flair增强显示出软脑膜增强（箭头）。
问题思考：
1.复发性神经系统症状的鉴别诊断有哪些？
2.鉴于MRI表现，应考虑哪些检查？
对于复发性神经系统症状的患者，应该进行哪些检查？
鉴别诊断包括短暂性脑缺血发作，但血管成像正常，MRI上未见弥散受限，因此可能性较小。超声心动图和72小时动态心电图检查也未见明显异常。复发事件需考虑局灶性癫痫发作，而颞叶病灶加重，需考虑低级别神经胶质瘤，患者开始使用左乙拉西坦。常规1小时脑电图（EEG）检查未见明显癫痫波。鉴于患者的年龄、头痛和局灶性神经系统症状，需考虑巨细胞动脉炎。CSF分析显示总有核细胞和红细胞均为0个/微升，革兰染色阴性，葡萄糖正常，未检测到寡克隆带，流式细胞和细胞学检查为阴性，初压未测。考虑到总有核细胞为零且无发烧，尽管MRI上存在颞叶异常，因此暂不考虑单纯疱疹病毒。蛋白升高提示炎症性病因，但血管造影未显示提示中枢神经系统原发性血管炎（PACNS）的证据。胸部CT未显示有见于结节病的肺门淋巴结肿大。
尽管CSF细胞学检查和流式细胞术检查结果均为阴性，但淋巴瘤仍需排除。随后患者接受了腹部和骨盆CT检查，但未见异常。复发性事件、头痛、认知下降、大脑微出血伴浅表铁沉积、脑膜增强和炎症性脑脊液提示淀粉样蛋白β相关血管炎（ABRA）。
问题思考：
1.哪些检查有助于明确诊断？
2.ABRA的定义和治疗方法是什么？
确诊治疗后，患者病情为何恶化？
综上所述，患者暂考虑为ABRA，并开始疗程为5天的静脉注射甲基强的松龙（1000mg/日）治疗，然后口服50 mg/日泼尼松，并停用氯吡格雷。建议患者进行脑活检和环磷酰胺治疗，但患者头痛、神经系统检查和软脑膜增强得到改善，为此推迟了脑活检。治疗1个月后，其蒙特利尔认知评估（MoCA）从20/30改善到24/30，但仍感疲倦，考虑为类固醇所致（出院后1个月减至40mg/日）。出院后2个月，患者加用甲氨蝶呤以减少ABRA复发的风险。
尽管进行了这些调整，患者的疲劳程度进一步加重，认知能力逐渐下降。出院后6个月，患者认知和头痛均加重，步态困难，并再次住院。包括中性粒细胞绝对计数、甲状腺功能、肝肾功能在内的血液检查正常；包括ESR、抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）在内的血清炎症指标正常。HIV、梅毒和莱姆病等感染性检查阴性。CSF分析显示蛋白升高为1.06g/L，总有核细胞或红细胞为零个，细胞学检查为阴性，葡萄糖正常，革兰氏染色、真菌培养和分枝杆菌培养为阴性，初压仍未测。Creutzfeldt-Jakob病检测为阴性；血清和CSF副肿瘤和自身免疫抗体均为阴性。复查胸部、腹部和骨盆CT均未见明显异常。头颅MRI显示先前观察到的左颞高信号病灶消退，但左侧顶叶出现新的梗塞灶伴出血，软脑膜增强加重（图1c）。
问题思考：
1.患者恶化的可能原因？
2.是否还有其他有用的检查？
由于担心ABRA复发，患者接受了静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗，然后静脉注射甲基强的松龙（1000 mg/日，连用5天）治疗。但患者家人提出不再行进一步诊断性检查或治疗，最后患者去世并接受了尸检。神经病理学检查显示蛛网膜明显增厚，左侧顶叶4x2.5x3.5cm亚急性梗死灶。显微镜下，皮质内和蛛网膜动脉和小动脉壁内发现淀粉样蛋白β沉积（图2a），有单核细胞包围，蛛网膜中发现有局灶性铁血黄素。此外，蛛网膜充满了肉芽肿（图2b），周围有芽孢杆菌，提示隐球菌感染（图2c）。梗死灶附近的蛛网膜受累最明显，有闭塞性动脉炎，很可能导致梗塞。
图2 尸检显微镜下证实了淀粉样蛋白β相关血管炎和隐球菌脑膜脑炎。（A）淀粉样蛋白β抗体染色显示皮层小动脉内有淀粉样蛋白β沉积，偶可见淀粉样蛋白被吞噬。（B）蛛网膜肉芽肿性炎症（HE染色）。（C）蛛网膜粘蛋白胭脂红染色显示隐球菌。标尺为100 µm。
问题思考：
1.发生隐球菌性脑膜脑炎的危险因素是什么？
2.CSF培养对隐球菌的检出率如何？最敏感和特异的检查是什么？
3.隐球菌性脑膜脑炎的治疗方法是什么？预后如何？
病例思考
新型隐球菌是中枢神经系统（CNS）最常见的真菌感染。在CD4计数少于100个/微升的HIV患者中，隐球菌脑膜脑炎的发病率可高达3％。在免疫力低下的HIV阴性患者中，如该患者，可能无颅内压（ICP）升高或弥散性真菌感染的迹象。CSF分析可能显示初压增加，有核细胞升高到20至200个细胞/微升和葡萄糖降低。革兰氏染色与宿主淋巴细胞相似，而真菌培养通常阴性，但可以通过乳胶凝集试验或酶联免疫法快速检出脑脊液中的隐球菌抗原，其敏感性和特异性均超过90％，据报道其在神经系统症状出现前3周就已存在。隐球菌性脑膜脑炎需要抗真菌治疗，需要控制ICP升高并减少免疫抑制。对于神经系统受累患者，建议静脉注射两性霉素B联合口服氟胞嘧啶至少6周，然后再口服氟康唑治疗8周。预后取决于潜在的合并症和隐球菌抗原滴度，但即使及时治疗，死亡率仍可为10-30％。
隐球菌性脑膜脑炎或ABRA患者可能有非特异性症状，如头痛、认知改变和共济失调。此外，ABRA中的CSF分析还可显示初压增加，蛋白升高和总有核细胞增多。MRI可能无法将ABRA与隐球菌性脑膜脑炎鉴别开来，因为两者均可能显示脑膜增强、脑萎缩或脑积水，有时脑梗塞。ABRA的诊断很可能通过临床和影像学表现而实现，但需排除肿瘤、感染或其他病因。因此，需要对脑实质、脑膜及血管进行活检，才能明确诊断。
正如该患者尸检所见，ABRA可见血管壁破坏区有淀粉样蛋白β沉积，以此可与PACNS、结节病或血管内淋巴瘤进行鉴别。免疫抑制可改善ABRA的预后，如该患者所见，其临床症状、认知得到改善，降低了CSF蛋白，使左颞叶病灶消退。但随之而来的免疫功能低下状态可使患者容易机会感染，并可能导致隐球菌脑膜脑炎。对于免疫抑制的患者，有非特异性症状并高度怀疑隐球菌脑膜脑炎时，检测CSF隐球菌抗原尤为重要，因为该病是高死亡率而可治疗的疾病。
原文索引：Gauruv Bose, Tess Fitzpatrick, Vignan Yogendrakumar, Jocelyn Christine Zwicker, Gerard Jansen. Clinical Reasoning: A 73-year-old man with recurrent aphasia, headaches and confusion. First published August 4, 2020, DOI: http://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010475
